医保统筹基金前8个月结余超5200亿元

国家医保局公布的数据显示，2026年1至8月，全国医保统筹基金收入20727.72亿元，支出15504.14亿元，当期结余5223.58亿元。收入同比增长10.20%，支出同比仅增长0.47%，两端增速的差距把结余推高了54.65%。

作为对照，2025年1至8月的收入是18809.94亿元，支出15432.20亿元，结余3377.74亿元。当期结余是统筹基金收入减去支出，反映的是前8个月的阶段性收支差。

收支两端的结构

职工医保占统筹基金大盘六成左右，支撑着基金的平稳运行。

职工基本医疗保险（含生育保险）统筹基金收入12813.17亿元，支出8893.49亿元，其中生育保险基金待遇支出889.29亿元。城乡居民基本医疗保险统筹基金收入7914.55亿元，支出6610.65亿元。按占比算，职工医保占总收入的61.82%，占总支出的57.36%。

统计口径也要留意。自2024年起，官方统计只反映基本医疗保险统筹基金的收支，职工医保个人账户的流水不再计入。所以这组数字对应的是统筹共济的部分，与个人账户无关，跨年比较也应当在同一口径下进行。

收入增长10.20%、支出增长0.47%，两个数字放在一起，就是结余扩大的全部算术来源。

飞检覆盖全省份，追溯码和智能审核跟进

2026年飞行检查实现省级行政区全覆盖，监管的颗粒度比往年更细。

国家医保局印发的《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2026〕1号），把“减存量、遏增量”定为年度核心任务。监管网络由国家飞检、省级飞检和市级交叉互查组成，兼顾常规年度飞检、突出问题专项飞检和疑点核查式的“点穴式”飞检。2026年5月启动的全国飞检，覆盖所有省级行政区，重点锁定累计或当期基金结余赤字、住院率异常偏高、自费率偏离正常区间，以及前期整改不力的统筹地区和医疗机构。

检查领域扩大到15个高资金消耗、高风险的临床领域，包括骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科、心血管内科、血液透析和精神医学等。定点零售药店被单列为重点，清查对象是倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等7类违规行为。

药品追溯码成了比对工具。监管部门把追溯码的异常线索与医保结算数据相互比对，并与公安、药监部门建立联查联办机制，打击范围延伸到非定点医药机构和纯自费流转环节。

另一条线是“三道防线”：医疗机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管。国家要求2026年底前，定点医药机构事前提醒系统的接入率提升到70%以上。国家统一的临床规则库和知识库嵌入大型医院的信息系统，也通过医保专网向基层机构开放调用，超量处方、重复开药、超适应症报销等行为，在开方的当下就会被系统提示拦截。

目录和价格规则同步改写

目录调整提前约一个月，规则里也有几处新增。

2026年医保药品目录调整的申报窗口设在6月上旬，整体评审、测算和谈判进程较往年提前约一个月。本轮首次确立“预申报”机制：方案发布前已经完成国家药监局药审中心技术审评、但尚未取得正式批件的创新药，可以先提交申报材料，只要在7月初前补齐正式注册文件，就能进入审评程序。

申报通道上，儿童药和罕见病用药继续放宽上市时间限制。已纳入2025年商保创新药目录的独家品种，申报基本医保目录时不再受5年上市时间的限制，这是首次明确建立的两个目录之间的衔接通道。附条件上市药品转为常规批准后，可额外获得3年申报期，最长可申报周期延长到8年。调出端则针对临床价值不高且可替代的品种、长期停产无法供应的药品，以及说明书中禁忌、不良反应和注意事项仍标注为“尚不明确”的中成药。

测算和价格规则上有四项量化变化：

规则	触发对象	具体标准
成人用药参数上调	按体重或体表面积给药的药品	成人基准体重上调为65公斤，体表面积上调为1.68平方米
谈判药满8年转常规	独家谈判药品	协议期内年均医保支付费用超过3亿元的，支付标准统一下调10%，并与简易续约规则算出的降幅比较，按较高者执行
挂网价红黄标	非独家药品的竞价挂网	挂网价超过医保支付标准1.8倍标黄标，超过3倍标红标，由省级集中采购平台公开发布并重点监控
商保创新药三除外	纳入商保创新药品目录的药品	不计入医院自费率考核，不纳入集采替代监测，符合条件时不受DRG/DIP病组定额约束