医保同病同付落到158个病种，药企账要重算

医保第一次把支付标准和医院等级解绑，产业过去照着医院等级画的那张商业化地图，得重画一遍。

一个高血压住院病例，放在三级医院和放在乡镇卫生院，医保付出去的钱过去是不一样的。现在这个差要被抹平。

按病种付费3.0版分组方案里，国家层面第一次推荐遴选了首批158个基层病种，其中DRG基层病种31个、DIP基层病种127个，在医保统筹区内统一执行同病同付。

这件事之前在医保年中座谈会的清单里出现过一次，当时只是一句话带过。真正值得拆的是机制本身，它怎么运转，钱从哪一层挪到哪一层，以及一家做慢病和基础化药的企业，要重算哪几笔账。

拉平的是支付标准，158个病种按量化门槛筛出来

要看懂同病同付，得先看它取消了什么。

按病种付费改革早期，医保结算里普遍嵌了一个医疗机构等级系数。同一个病种，三级医院拿到的支付标准明显高于二级医院和基层机构。设计初衷是补偿高等级医院的运行成本和设备折旧，落到实际运行里却长出了一个别扭的激励：三级医院收普通轻症，风险低、支付高，收治冲动极强；基层机构支付标准低，服务价值兑现不了，服务量和能力一起往下走。

同病同付做的事，就是在结算端把统筹区内这个差异化调整系数拉平或直接取消。同一个统筹区，进了基层病种目录的常见病多发病，不管在哪一级医院住院，医保按同一个标准结算。

这里有四条边界不能混。第一，拉平的是医保经办机构结算给医疗机构的支付标准，不等于大医院的服务收费标准跟着变，也不等于患者端的账单完全一样。第二，基层病种是支付管理工具，不是对各级医院诊疗权限的行政划分，医疗机构的临床自主权不受影响。第三，参保人去哪一级医院就医，选择权没有被动过。第四，基层报销比例更高、起付线更低，患者在基层的实际自付仍然明显低于三级医院，这构成了患者端自发下沉的经济拉力。

这套机制不靠行政命令赶人，它只改价格信号。

那么，哪些病种被划进了这个价格信号的覆盖范围？

遴选规则是量化的，这一点对判断后续扩围节奏很关键。

入选门槛卡两条线：基层住院病例占比达到40%以上；或者三级医院与基层的次均费用差在30%以内，且基层住院病例占比达到20%以上。定性剔除的是急诊抢救处置、诊疗复杂程度高、上级医院下转的复杂病例，以及基层明显接不住的病种。

落到结构上，DRG的31个基层病种里，27个是内科病种，覆盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病这类常见慢病和多发病；4个是手术操作类，选的是阑尾切除、腹股沟疝、肛周手术、骨科固定装置去除这些技术成熟的一二级手术。DIP的127个里，97个内科、30个手术操作，覆盖呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉多个系统。

国家给的是推荐目录，不是强制清单。各统筹区要结合本地疾病谱、卫生资源和基层承接能力做本地化裁剪，并建立动态扩围与退出机制。这意味着落地节奏会有明显的地区差，做区域布局的团队得按统筹区看，不能按省看。

结余留用把账算到了基层这一层

同病同付真正的发动机，是它嵌在总额预算、结余留用、合理超支分担这个闭环里。

结余留用是指医保按病种定好支付标准后，医疗机构实际花费低于这个标准的部分，可以合规留存自用。

同一个支付标准下，基层机构的人力成本、房屋折旧和行政摊薄远低于高等级医院，同样一笔钱进来，能挤出的结余空间要厚得多。过去基层担心的收治即亏损被反过来了，业务从只做门诊往承接常见病住院扩张。为了拿到清算结余，基层还被倒逼去补病案首页质量、临床路径规范和编码精准度这些短板。

三级医院这一侧的账是反的。设备、人员和运行成本摆在那里，收一个基层病种病例的边际成本明显高于基层机构，同病同付之后收得越多、倒挂越深。经济杠杆逼着大医院把轻症筛出来往下转，把床位、手术室和专家资源腾给疑难危重。但患者的选择权受保护，医院不能拒收，于是大医院会长期处在患者愿意来、收进来就亏的夹缝里，考验的是转诊沟通和宣教体系。

二级医院则会加速分化。成本控制得住、编码质控严的，能接住上面分流下来的量吃到结余；成本高、病案基础差的，上受三级医院下沉挤压、下受基层成本优势挤压。

地方试点已经把这套逻辑跑出了数。

清算结余可以合规计入紧密型县域医共体的医疗服务性收入，由医共体统筹后重点向乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室倾斜，用于绩效薪酬、慢病管理投入和基层设备更新。这一步很关键，它把制度红利落到了具体的人身上。

药企要挪的是渠道重心和推广话术

同病同付不是孤立的，它和医保支持基层医疗卫生服务发展的14条措施是一套组合拳，药随病走、慢病长处方、家庭医生签约都在里面。对慢病和基础化药企业来说，被改写的是三件事。

第一件是资源投放的重心。以三甲医院为圆心铺人铺预算的惯性要往下挪，人力和学术预算流向县域医共体、社区卫生服务中心和乡镇卫生院。更实质的变化在准入层级上：紧密型县域医共体正在推统一用药目录、统一药房配送、统一药事管理，BD对接的对象从单体医院变成医共体总院的药事委员会，打通总院就等于打通全县域网点。

第二件是产品被评估的标尺。基层医院在同病同付下看药，第一眼看的不再是品牌知名度，而是这个药在病组里占多少成本、还能给医院剩下多少。通过一致性评价的高性价比仿制药和集采品种在这个标尺下重新变得好用。市场部的推广材料也得跟着改，从单纯讲临床价值，改成讲药物经济学和病组结余，得把医院那本账替它算一遍。

第三件是长处方带来的锁量结构。政策允许基层给慢病稳定期患者开最长12周的长处方，且长处方药品费用不纳入基层次均费用考核。这一条直接改变了包装规格和随访服务的设计前提，大规格、长疗程加上数字化随访工具的组合，第一次有了明确的支付端理由。

• 准入层级：从单体医院上移到县域医共体总院药事委员会
• 推广话术：从临床价值宣讲改为病组成本效益与结余测算
• 产品形态：大规格长疗程包装配套随访管理，对接12周长处方
• 供应链：进入医共体中心药房的县乡村三级一体化保障清单

这套机制的爆发力很强，但落地阻力也摆在明处。基层病案质控和编码能力是最硬的短板，DRG 3.0采用术式导向分组，对手术操作编码和主要诊断的准确性要求更高，高编低编错编都可能引来稽查和拒付。结余留用的利益驱动下，基层还存在超能力收治的冲动，识别不出该往上转的重症就会出安全问题。再加上推荐目录不是强制清单，欠发达地区裁剪后的病种范围可能大幅缩水，政策红利释放的时间表会差出很远。

往后看，同病同付大概率只是一个中间形态。紧密型县域医共体里，按人头总额打包预付已经在酝酿，病种目录本身也会常态化地动态进出。

真正的分水岭其实不在158这个数字，而在于医保第一次把支付标准和医院等级解绑。过去二十年，产业的商业化地图基本是照着医院等级画的，谁是三甲、谁是二级，决定了配几个人、投多少预算。这条线一旦松动，那张地图就得重画一遍。慢病和基础化药这一块，接下来的胜负手不在三甲的学术会场，而在县域医共体那张用药目录上有没有自己的名字。

参考来源：

1. 国家医保局关于医保支持基层医疗卫生服务发展的政策解读暨基层病种遴选情况介绍（国家医疗保障局官网 nhsa.gov.cn）
2. 支付方式改革DRG/DIP 3.0发布在即，国家首次推荐基层病种（国家医疗保障局官网 nhsa.gov.cn）
3. 关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见（国家医疗保障局、国家发展改革委、国家卫生健康委）
4. 医保发力、基层得利，百姓看病更方便（国家医疗保障局官网 nhsa.gov.cn）
5. 158个基层病种同病同付（人民日报 2026年8月）

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