换完瓣吃抗血小板还是抗凝，这次换了个问法

经导管主动脉瓣置入术已从高危患者扩展到中低危、更年轻的人群。患者越年轻，人工生物瓣膜要用的年头越久，于是瓣膜的长期耐久性成了新的核心问题。

其中一个具体威胁是亚临床瓣叶增厚，瓣叶上形成的血栓样物质，通常无症状，但被认为与瓣叶运动受限和早期瓣膜功能障碍相关。

术后该用什么抗栓方案来防它？对没有抗凝独立指征的患者，现行国际指南普遍推荐单联抗血小板治疗（首选阿司匹林）。但这个推荐主要是从冠脉支架的经验外推而来，瓣叶血栓是血栓形成过程，而抗血小板药针对的是血小板聚集，两者未必对得上。

ACASA-TAVI试验要回答的正是：在不叠加抗血小板药的前提下，单纯用抗凝药能否解决瓣叶血栓，同时不牺牲安全性。

设计:双联合主要终点,疗效与安全性都要过关

这是一项研究者发起、多中心、前瞻性、随机、开放标签但盲态终点评估的实效性试验，入组360例成功完成手术、年龄65至80岁、且无口服抗凝或长期抗血小板独立指征的患者，1:1随机。

试验组接受12个月的抗Xa因子口服抗凝药单药治疗，之后转为阿司匹林维持；对照组按现行标准接受抗血小板治疗。

设计上采用双联合主要终点：疗效与安全性终点必须同时满足预设标准，才算试验成功。

这个设计很严谨，它不允许疗效好但出血多这种拿一半换一半的结果被算作成功。

336例完成全部随访与CT评估，平均年龄74.5岁。

疗效终点达到优效：抗凝组亚临床瓣叶增厚发生率16.2%，对照组28.6%，相对风险0.55，瓣叶血栓风险降低近一半。

安全性终点达到非劣：复合终点7.5% 对10.6%，风险差 -3.3%，未增加出血、栓塞与死亡的复合风险。

终点（12 个月）	抗凝单药组	对照组	结论
亚临床瓣叶增厚（HALT）	16.2%	28.6%	RR 0.55，优效
安全性复合终点	7.5%	10.6%	非劣效
全因死亡（探索性）	1.2%	6.0%	探索性信号，不作结论

抗血小板防的是血小板聚集，而瓣叶上长的是血栓——用错机制，再合规的方案也可能不对症。

其一，主要疗效终点是影像学发现，不是临床事件。 亚临床瓣叶增厚由CT发现、通常无症状。它与瓣膜远期功能障碍的关联有生物学合理性，但影像上少了血栓与瓣膜用得更久、患者活得更好仍是两个层级。要证明后者，需要以瓣膜功能障碍或临床事件为终点的长期随访。

其二，那个死亡率数字不能当结论。 全因死亡1.2% 对6.0% 看起来惊人，但它是探索性终点，样本量并非为此设计，置信区间宽，极可能是偶然。把它读成抗凝能大幅降低死亡，是对探索性分析最典型的误用。

其三，人群限定明确。 入组的是65至80岁、无抗凝或长期抗血小板独立指征的患者。合并房颤、静脉血栓栓塞或冠脉支架的患者不在此列，他们本就有各自的抗栓方案。

对做结构性心脏病的人而言，这项研究的价值在于它对一个从别处外推来的推荐做了直接检验，并给出了机制上更说得通的答案。但影像终点到临床终点之间的那一步，仍需后续研究。具体抗栓方案应由心脏团队个体化决定并遵循现行指南。

ACASA-TAVI trial. Anticoagulation versus antiplatelet therapy after transcatheter aortic valve implantation. ESC Congress 2026.

本文由穆景循证 MJonline 编辑部原创。信息仅供医疗卫生专业人士参考，不作为诊疗建议。