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《新型抗肿瘤ADC间质性肺病(ILD)早期监测与临床风险管理技术指导原则（征求意见稿）》发布，无症状不再是不干预的理由
ADC间质性肺病指导原则征求意见稿：HRCT基线与周期监测，无症状1级影像改变即中断给药。
ADC药物的肺毒性，长期有一类典型的延误场景：患者只有影像上的轻微改变、没有症状，没停药；出现轻微干咳或活动后气促，按肺部感染处理，先上抗生素。等到2级以上才意识到是ILD,糖皮质激素的早期干预窗口已经过去。
2026年9月25日发布的这份征求意见稿，把这类延误一条条堵上。
先看风险有多大
随着以拓扑异构酶I抑制剂或微管蛋白抑制剂为载荷的新型ADC向早线、维持与围手术期拓展，药物相关性间质性肺病的暴露风险在系统性上升。以拓扑异构酶I抑制剂为载荷的新一代ADC，试验中 ILD总发生率通常在10%–15%，其中重度乃至致死性事件在早期临床试验中约1%–2.5%。
真实世界风险更高：高龄、吸烟史、合并慢阻肺、广泛肺转移、既往胸部放疗、联合免疫检查点抑制剂，都会推高发生率与重症转化率。
难点在于这个病初期没有特异性表现，转归却很快，它成了限制这类药物治疗窗的主要安全屏障之一。
指导原则的四根支柱
其一，基线风险分层。 高分辨率CT（HRCT，层厚通常 ≤ 1.5 mm，用肺算法重建）被确立为全疗程评估的标准工具；普通胸片和低剂量扫描不足以识别胸膜下网格影和斑片状磨玻璃影，被判为不足以支持安全性评估。靶向HER2、Trop-2、B7-H3等高肺毒性风险ADC的患者，首次给药前4周内必须完成基线HRCT并留存影像；既往有间质性肺病史、基础肺纤维化或广泛双肺转移者，须由呼吸专科评估通气与弥散功能。
其二，周期影像追踪。 ILD多发生在治疗开始后3–6个月。因此前12–24周实施密集随访，每6周（或每2个治疗周期）复查一次HRCT；半年后若影像稳定、无呼吸道不适，可放宽到每9–12周一次，但不得超过常规肿瘤疗效评价周期的上限。两次计划检查之间，只要出现新发或加重的不明原因呼吸道症状（干咳、低热、活动耐量下降、指脉氧下降），无论间隔多久，24–48小时内强制复查HRCT。
其三，有创鉴别。 肿瘤患者肺内阴影成因复杂，ADC-ILD的机化性肺炎型、非特异性间质性肺炎型或超敏性肺炎样浸润，极易与肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒、真菌感染、淋巴管癌性浸润和心源性肺水肿混淆。指导原则规定：疑诊2级及以上、经验性激素治疗48–72小时无缓解、或高度怀疑合并感染时，应及早做支气管肺泡灌洗(BALF)，并配合病原靶向PCR或二代测序与脱落细胞学。BALF中显著升高的淋巴细胞比例可为药物超敏性肺泡炎提供佐证，但它不是确诊药物性间质病变的特异性指标。
其四，刚性分级阻断。 依据CTCAE 5.0,1级中断给药，2级及以上永久终止，并足量足程使用糖皮质激素。要求彻底摒弃无症状不干预与好转后轻率复给药。
对无症状的 1 级影像改变，规矩是停——因为等到有症状，已经是 2 级了。
为什么 ADC 的肺毒性不是均质的
指导原则指出ADC-ILD不是单一的药物效应，而是靶点表达丰度、连接子稳定性、载荷毒性三者共同决定：载荷层面 ，拓扑异构酶I抑制剂类载荷容易穿透血管内皮、在血流极丰富的肺毛细血管网高度富集，诱发肺泡内皮和间质毛细血管的炎性渗出；免疫层面 ，药物或其代谢产物可激活肺内巨噬细胞，诱导TNF-α、IL-1β、TGF-β 等促炎和促纤维化因子风暴式释放，最终驱动间质水肿、成纤维细胞增殖与基质沉积；整体规律 ，以拓扑异构酶I抑制剂为载荷且药物抗体比较高的药物整体ILD倾向较高，而微管蛋白抑制剂类载荷或低组织蓄积设计则肺部安全性更好。
| 环节 | 既往常见做法 | 征求意见稿要求 |
|---|---|---|
| 基线评估 | 胸片或低剂量 CT | 首次给药前 4 周内 HRCT（层厚 ≤ 1.5 mm） |
| 随访频率 | 按肿瘤疗效评价周期 | 前 12–24 周每 6 周一次，之后每 9–12 周 |
| 出现新症状 | 先按感染治疗 | 24–48 小时内强制复查 HRCT |
| 鉴别诊断 | 经验性抗感染 | 疑诊 ≥ 2 级或激素无效时做 BALF |
| 1 级影像改变 | 带药观察 | 中断给药 |
| 2 级及以上 | 减量或观察 | 永久终止 + 足量足程激素 |
落地:放射科和呼吸科要被拉进来
指导原则对流程的衔接提出了具体要求：影像报告要用预警关键词。 过去放射科常用笼统描述，肿瘤科难以把它与早期药物肺损伤联系起来。要把双下肺胸膜下小叶间隔增厚对称性淡薄磨玻璃影这类早期征象设为系统警戒词，影像科第一时间向处方医师提示。
呼吸科要有应急通道。 疑似ILD出现后 24小时内完成专科介入、肺功能复查与病原采样，避免常规会诊流程耽误激素的黄金窗口。
患者端要有自我预警。 随访日记卡、指夹式血氧仪，让患者每日记录体温、呼吸与活动耐量，凡有干咳加重或胸闷，立即联络医师并停止自行服药。
需要说清楚的
其一，这是征求意见稿。 条款可能调整，在研与已上市产品的监测策略应以最终发布版本为准；1级即中断、2级永久终止的具体要求以原文为准。
其二，不同ADC的ILD风险差异很大。 文中10%–15% 是特定载荷类型产品的试验区间，不能外推到所有ADC，更不能推论为某一款药的风险。
其三，BALF不是确诊工具，且有创。 须在患者耐受、无严重凝血异常时进行，不应作为所有疑似病例的常规检查。
其四，监测要求会提高基层医院的准入门槛。 缺乏胸部亚专科放射医师和呼吸危重症救治条件的医院，开展这类治疗的条件受限。
其五，本文不涉及任何具体产品评价或用药建议。 肺毒性处置须由肿瘤科与呼吸科医师共同决策。
参考文献
国家药品监督管理局药品审评中心. 新型抗肿瘤抗体偶联药物(ADC)间质性肺病(ILD)早期监测与临床风险管理技术指导原则（征求意见稿）. 2026-09-25.；；NCI. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0.
本文由穆景循证 MJonline 编辑部原创。信息仅供医疗卫生专业人士参考，不作为诊疗建议。
