《重症患者早期连续性肾脏替代治疗抗凝管理专家共识（2026版）》正式发布，肝素不再是默认首选

重症患者做连续性肾脏替代治疗（俗称血滤），有一对天然矛盾：体外循环管路需要抗凝才不会堵，而患者本身往往正处在出血高风险状态。

危重症患者常有广泛的血管内皮损伤、脓毒症介导的微血栓消耗、血小板数量与质量缺陷。给全身抗凝，出血风险上升；不给，滤器很快凝血报废，治疗被迫中断。

长期以来，临床的默认做法是全身性普通肝素，无抗凝禁忌的患者首选它。2026年9月7日发布的这版共识，把这条默认改了。

核心变动:局部枸橼酸抗凝升为 1A 级首选

共识的标志性改动是：彻底移除将全身性普通肝素作为无禁忌ICU患者CRRT默认首选的表述，正式确立局部枸橼酸抗凝为无禁忌证重症患者的1A级强推荐首选方案。

两者的根本差别在局部二字。

全身肝素让整个循环系统都处于抗凝状态，管路不凝血了，患者的伤口、消化道、颅内同样不易凝血。而枸橼酸的作用方式不同：它在体外管路的入口处螯合钙离子，阻断凝血级联；血液回到体内前再补充钙，凝血功能随即恢复。抗凝作用被限制在体外管路内，患者的全身凝血基本不受影响。

同样是防止管路凝血，一个让全身都不凝，一个只让管子里不凝——对本就在出血边缘的患者，这是根本差别。

这个差别在重症场景下被放大。ICU患者往往同时存在多个出血风险源，手术创面、置管部位、应激性溃疡、凝血因子消耗。全身抗凝相当于在所有这些位置同时提高出血概率；而把抗凝限制在体外管路，等于只解决需要解决的那一处。

支撑改动的证据

这次范式转换建立在多中心随机对照试验的证据之上。

以RICH研究为代表，针对重症急性肾损伤接受CRRT的患者做的对照分析显示：枸橼酸抗凝组的中位滤器寿命，从普通肝素组的约26小时延长至约47小时。

滤器寿命几乎翻倍，这个指标的临床意义比听起来更大：滤器凝血意味着治疗中断、需要重新建立管路、患者失血（管路内的血液无法回输）、以及护理与耗材成本上升。对需要连续治疗的重症患者，治疗的连续性本身就是疗效的一部分。

枸橼酸不是没有代价

需要说清楚的是，这个方案有它自己的管理要求，不是更好所以随便用。

其一，代谢负担与监测要求。 枸橼酸经肝脏代谢，严重肝功能衰竭或组织低灌注患者可能出现枸橼酸蓄积，表现为代谢性酸中毒与总钙/离子钙比值升高。因此使用中需要监测酸碱与钙代谢，这对ICU的监测与护理配置提出了要求。

其二，存在禁忌证。 共识的推荐限定于无禁忌证患者。肝功能严重受损、难以纠正的低氧或低灌注等情形下，方案选择仍需个体化。

其三，操作复杂度更高。 相比接一路肝素，枸橼酸方案涉及枸橼酸输注、钙补充与参数调整，对团队的培训与流程规范依赖更强。推荐能否兑现，取决于中心的执行能力。

对做重症医学与肾脏替代治疗的人而言，这版共识的意义在于：它用证据推翻了一个沿用多年的默认选项。而落地的关键不在于知道该换，而在于监测流程与团队培训是否跟得上。具体方案应遵循共识原文并结合患者情况个体化决定。

参考文献

中华医学会重症医学分会. 重症患者早期连续性肾脏替代治疗(CRRT)抗凝管理专家共识（2026版）. 中华重症医学杂志, 2026.

本文由穆景循证 MJonline 编辑部原创。信息仅供医疗卫生专业人士参考，不作为诊疗建议。