《2026 ESC心力衰竭管理指南》正式发布，用了五年的HFmrEF分类被整体取消

心力衰竭是各种心脏结构或功能异常导致心室充盈与射血能力受损的临床综合征，按左心室射血分数（LVEF）分型，累及从无症状的心肌重构到需要机械循环支持的终末阶段，是几乎所有心血管疾病的共同归宿。

全球心衰患者超过6400万，是65岁以上人群住院的首要原因之一，确诊后前三个月的死亡与再住院风险尤其集中。门诊里最常见的画面是：一位LVEF 45% 的患者，上一次超声报38%，这一次报47%，医生要在两套治疗路径之间反复权衡。

这种犹豫来自2021版留下的结构性缺口。三分法把LVEF 41%–49% 单列为轻度降低（HFmrEF），推荐强度普遍弱于HFrEF；而超声测量本身存在数个百分点的变异，患者常因一次测值落在灰区而错过强化治疗。

基于此，欧洲心脏病学会联合心力衰竭协会制订了 《2026 ESC 心力衰竭管理指南》，2026年8月28日在《European Heart Journal》在线发表，8月30日于慕尼黑ESC年会正式推出，面向心血管、全科、肾脏与内分泌科医师，全面替代2021版及2023年聚焦更新。本篇不逐条搬运推荐，只做一件事，把2021与2026两版并排放，看哪些改动是证据推着走的。

射血分数从三分法回到双分法，中间地带的患者被整体并入 HFrEF

新版以50% 为唯一截断值，废除HFmrEF：LVEF 50% 以下统一归为HFrEF，50% 及以上为HFpEF，且HFpEF首次加了一条严格限制，既往测量中不曾低于50%。

这不是命名游戏。近年亚组分析持续显示，41%–49% 区间患者的神经激素激活模式、心室重构规律与药物反应更接近HFrEF，而非纯舒张功能障碍的HFpEF。归类改变的直接后果是，这部分长期处于治疗边缘的人群被纳入完整的四联基石药物路径。

对既往LVEF低于50%、经治疗回升至50% 以上者，新版单列为射血分数改善的心衰（HFimpEF）。分子层面的重构与受体异常并未随射血分数回升而逆转，因此指南明确要求维持原有HFrEF基石治疗，不得随意减量或停药。

LVEF 经治疗自 50% 以下回升至 50% 及以上的患者
归类为射血分数改善的心衰，应维持原有基石药物治疗，不因射血分数正常化而减停
C · 强推荐

SGLT2 抑制剂与 MRA 跨过射血分数界限成为全人群基石

新版把治疗重排为三层架构：基石药物治疗（FMT，面向未筛选心衰总体人群的Class I且有死亡或住院硬终点证据）、附加药物治疗（AMT，Class IIa/IIb或仅限特定亚组）、指南导向的介入治疗（GDIT，装置与介入技术）。

在这套框架下，最具分水岭意义的变化是：SGLT2抑制剂与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）被确立为跨全射血分数光谱的普适基石，Class I、Level A。前者通过改善心肌能量代谢、减轻前负荷与调节肾脏管球反馈，在全EF段稳定降低心血管死亡与心衰住院；后者的跨越则由FINEARTS-HF等研究推动，证实包括非甾体类非奈利酮在内的MRA在HFpEF人群同样改善硬终点。

这意味着HFpEF从缺乏改善预后药物的空白状态，第一次拥有了两类Level A的基础用药。具体品种的适应症范围与国内获批情况各不相同，用药以批准适应症与说明书为准。

全射血分数光谱的心力衰竭患者（HFrEF 与 HFpEF）
推荐使用 SGLT2 抑制剂降低心血管死亡与心衰住院风险
A · 强推荐（Class I）

全射血分数光谱的心力衰竭患者（HFrEF 与 HFpEF）
推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂，抑制醛固酮介导的心肌与血管纤维化
A · 强推荐（Class I）

四联药物从阶梯序贯改为早期平行快速滴定

2021版的默认路径是单药滴定至靶剂量后再加下一种，一轮走完往往需要数月。新版彻底移除序贯模式，改为早期多靶点平行快速滴定，Class I、Level A：确诊或失偿稳定后数日至一两周内同时启动低剂量四联，4至6周内平行上调至目标或最大耐受剂量。

支撑这一改动的是两层逻辑。其一，心衰进展由神经激素过度激活、利钠肽系统抑制与能量代谢紊乱共同驱动，早期同时截断多条通路才能压住确诊后前三个月的风险峰值。其二，药物之间存在副作用互相抵消的生理机制，SGLT2抑制剂的排钠促钾排泄可降低MRA与ARNI诱发的高钾风险，ARNI与 β 受体阻滞剂联用则避免了单纯扩血管带来的反射性心率增快。

与之配套，新版把急性心衰改称失偿性心衰，多数恶化并非突发血管事件，而是数周内充盈压渐进升高至代偿崩溃，术语调整意在把识别窗口从住院提前到门诊。

确诊或失偿后病情稳定的 HFrEF 患者
推荐在数日至 1 至 2 周内平行启动四类基石药物，并于 4 至 6 周内滴定至目标或最大耐受剂量
A · 强推荐（Class I）

2021 与 2026 两版核心改动，逐条对照

下表为编辑部依据指南原文整理的摘要，具体以原文为准。

维度	2021 ESC 版	2026 ESC 版	证据级别
LVEF 分型	三分法，含 HFmrEF 41%至49%	双分法以 50% 为界，独立 HFimpEF	—
病程分期	慢性与急性二元描述	Stage A 至 D 四阶段连续体	—
加重期术语	急性心衰	失偿性心衰	—
SGLT2 抑制剂	主要用于 HFrEF	全 EF 段基石 Class I	A
MRA	以 HFrEF 为主	全 EF 段基石 Class I	A
滴定模式	阶梯序贯单药滴定	早期平行快速滴定	A
肥胖型 HFpEF	无专门推荐	GLP-1 或 GIP/GLP-1 受体激动剂 Class IIa	A
洋地黄类	长期边缘化	FMT 后仍有症状者 Class IIa	B
无症状期	以危险因素控制为主	Stage A/B 明确 Class I 处方路线	A

其中最容易被忽略的是无症状期：新版首次为Stage A合并2型糖尿病与慢性肾脏病者给出Class I处方路线，干预关口第一次被推到症状之前。

这一版真正改掉的不是药，是把患者归进哪条路径的那道分界线。

对国内实践而言，最需要准备的不是新药，而是两件旧事：射血分数报告如何保持可比，以及四联同时起始后的电解质与肾功能监测能否跟上。

从证据角度看，本次修订中分型重划与滴定路径改动的证据基础最硬（均有大型RCT与汇总分析支撑），而HFimpEF的维持治疗建议主要依赖观察性数据与机制推理，属于专家意见补空白的部分，这也是未来最可能被新证据修正的一处。

参考文献

European Society of Cardiology, Heart Failure Association. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal, 2026, doi:10.1093/eurheartj/ehag100.