医保评价引入真实世界证据，79家机构组成国家可信评价点网络

医保基金是国内医药市场最大的支付方。十四五期间，全国基本医疗保险基金累计支出规模约13万亿元。当支付方的评价标准发生变化，整个链条上对证据的要求也会跟着变。

2026年8月27日，国家医疗保障局召开医保促进十五五医药产业高质量发展座谈会，次日通过官方渠道公开会议内容。会议传递的核心信号是：医保支付正从以往的单一价格谈判与费用行政控额，转向基于多维度综合临床价值评价的战略购买。

这个转向对做医学证据的人来说，有一处变化最为直接。

注册试验数据不再是评价的全部

按会议与配套政策的指向，医保支付的准入与续约，不再仅依赖注册临床试验的理想化条件下数据，而是全面引入真实临床场景下的综合评价。

2026年1月，国家医保局组建了由79家头部医疗机构组成的真实世界医保综合价值评价国家可信评价点网络。该网络通过统一的技术路径、质控标准与数据库，对药品上市后的真实临床获益、安全性、经济性、创新性与社会性进行多维评价，结果用于医保准入、续约与支付标准的调整。

换句话说，一个药品在注册试验里表现如何，是它拿到批准的依据；而它在真实世界里表现如何，将影响它能否持续被基金支付、以什么价格支付。这是两套不同的证据要求。

这一变化的现实背景并不难理解。随着人口老龄化加深与疾病谱演变，基金收支平衡的压力与群众对创新药械的需求增长之间，存在结构性矛盾。在这种约束下，支付方需要的不再只是这个药有效吗，而是在真实的中国临床场景里，它比现有选择好多少、多花的钱值不值。

四类产品被列为评价重点

政策指引明确了真实世界综合评价的四个重点方向，每一类背后都对应着一个具体的证据缺口。

其一是单臂试验或附条件批准上市的创新药。这类产品在获批时往往缺少随机对照数据，需要在上市后通过真实世界数据验证确切的临床获益，这与附条件批准要求完成确证性研究的逻辑是一致的。

其二是通过仿制药一致性评价的药品，评估其在真实临床中与原研药的等效性与替代价值。

其三是未经充分验证的联合用药与序贯治疗方案，针对的是缺乏证据支撑的处方拓展与过度医疗。

其四是首发价格高、占用基金数额大的药品，作为支付标准动态调整与续约谈判的依据。

同步推进的还有结算机制与价格分层

除评价体系外，会议还提到两项基础机制的推进。

一是结算提速。医疗机构即时结算正在全国推开，基金拨付时限从此前的较长周期压缩至最快次个工作日到账；面向医药企业的直接结算机制也在落地，针对集采与国谈品种，通过专项预付周转金与省级平台直联，缩短货款结算周期。这解决的是长期存在的资金占用问题。

二是价格与支付分层。通过新药首发价格自评制度、商保创新药目录等安排，为高价值创新药开辟独立的支付通道，与集采所针对的成熟通用名药品区分开来。会议同时明确，集中带量采购进入常态化、制度化、规范化阶段，着力于规则优化与防范围标。

把这几条放在一起看，指向是一致的：医保作为支付方，正在把评价的重心从上市前移到上市后，从疗效本身扩展到价值维度。对企业而言，这意味着依靠热门靶点扎堆与快速放量的路径正在收窄；对临床与学术界而言，则意味着上市后研究的质量与规范性，将直接影响一个产品能否留在支付目录里。

当支付方开始要求真实世界证据，证据生成就从注册环节延伸到了产品的整个生命周期。

需要说明的是，座谈会传递的是政策方向，具体的评价方法学、指标体系与实施细则，仍有待后续正式文件明确。对做医学事务、真实世界研究与卫生技术评价的人而言，可以确定的一点是：上市后证据的系统性生成，正在从可选项变成支付体系的常规要求。

参考文献

国家医疗保障局. 医保促进「十五五」医药产业高质量发展座谈会. 2026-08-27.

本文由穆景循证 MJonline 编辑部原创。信息仅供医疗卫生专业人士参考，不作为诊疗建议。